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藥物警戒
藥物警戒:發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防不良反應(yīng)(作用)或其他任何可能與藥物有關(guān)問(wèn)題的科學(xué)研究和活動(dòng)。
不良反應(yīng):在人體上使用正常劑量來(lái)預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對(duì)藥品的反應(yīng)。
患者姓名
性患者別
男
女
患者年齡
體重
原患疾病
就診醫(yī)院
就診科室
懷疑藥品名稱
生產(chǎn)企業(yè)名稱
生產(chǎn)批號(hào)
并用藥品名稱
生產(chǎn)企業(yè)名稱
生產(chǎn)批號(hào)
不良反應(yīng)過(guò)程描述
報(bào)告者姓名
報(bào)告者聯(lián)系方式
填表日期
是否同意隨訪
提交
備注:
1.懷疑藥品是報(bào)告人認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián) 合使用的其他藥品。
2.患者信息中至少要填一項(xiàng)。
3.不良反應(yīng)過(guò)程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查),何時(shí)采取何措施,何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。
重慶天致藥業(yè)股份有限公司
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